入院や外来受診など医療機関で支払った自己負担額が一定の自己負担限度額を超えた場合は、申請により、その超えた額を高額療養費として国保が負担します。
なお、自己負担については、医療機関の窓口でオンライン資格確認を受けるか、「限度額適用認定証」(非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」以下同じ)を提示すると、窓口での支払いは限度額までとなります。「限度額適用認定証」は、住所地の区役所国保年金課で申請してください。
■支払った自己負担額とは?
以下の条件で自己負担額を計算します。
○加入者ごと、月ごと(暦で1日~末日)
○同一病院、診療所ごと
○入院、外来、歯科ごと(院外処方せんによる調剤分は、処方した医療機関の外来分に含めます)
入院分で対象となるものは、保険診療の対象となる医療費です(入院時の食事に係る標準負担額や差額ベッド料等保険診療の対象にならないものは除かれます)。
上記で計算した自己負担額が21,000円以上のものが対象となります(75歳到達時特例対象療養(注)に係るものは10,500円以上のものが対象)。
(注)75歳到達時特例対象療養とは、次のいずれかの療養のことです。
・75歳に到達したことにより、月の途中で後期高齢者医療制度に移行した場合のその月に医療機関等で受けた療養(月の初日が誕生日の方は除く。)。
・社会保険等の被用者保険に加入していた方が、75歳到達により月の途中で後期高齢者医療制度に移行したため、その被扶養者であった者が国民健康保険に加入した際、加入日の属する月に医療機関等で受けた療養(月の初日に加入した方は除く。)。
■高額療養費の計算方法
70歳未満の方の場合、上記「支払った自己負担額とは?」により計算し、対象となる自己負担額(21,000円以上のもの)の合計額が、下表の自己負担限度額を超える場合、その超えた額が支給されます(75歳到達時特例対象療養に係るものは自己負担限度額がそれぞれ1/2となります)。
<自己負担限度額>
・【判定所得901万円超】ア 252,600円+(医療費総額-842,000円)×1% 多数該当 140,100円
・【判定所得600万円超901万円以下】イ 167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%
多数該当 93,000円
・【判定所得210万円超600万円以下】ウ 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1% 多数該当 44,400円
・【判定所得210万円以下】エ 57,600円 多数該当44,400円
・【市民税非課税世帯】オ 35,400円 多数該当24,600円
※判定所得とは、同一世帯の被保険者全ての、基礎控除後(控除額33万円)の総所得金額等の合算額
※市民税非課税世帯とは、世帯主及び世帯全員が市民税非課税の世帯
※多数該当とは過去12ヶ月(当月を含んでさかのぼった12ヶ月の間)に、一つの世帯で高額療養費の支給が3回以上あったとき、4回目以降限度額が引き下げられる額
■申請手続きと支給時期は?
・限度額適用認定証の申請について
保険証をご持参のうえ、入院や高額になりそうな外来受診の前に住所地の区役所国保年金課の窓口で申請してください。ただし、オンライン資格確認で確認を受けられる場合は、申請は不要です。
・償還払いの申請について
医療機関の窓口で限度額の確認が出来ずに、自己負担限度額を超えて支払いした場合、保険証・領収書(原本。紛失した場合はなくても申請できます。)・預金通帳(世帯主)・個人番号(マイナンバー)の記載された書類(世帯主)をご持参のうえ、住所地の区役所国保年金課の窓口で申請してください。
高額療養費の支給は病院などからの診療報酬明細書を確認した後に支払いますので、診療を受けた月から3~4ヶ月後となります。
なお、病院などからの医療費請求額が審査機関の審査によって減額された場合、支給額が少なくなることがありますのでご了承ください。
また申請は、診察月の翌月1日から2年を過ぎるとできないのでご注意ください。
<お問い合わせ先>
【各区役所国保年金課】
門司区役所国保年金課 (℡ 093-331-1832)
小倉北区役所国保年金課 (℡ 093-582-3400)
小倉南区役所国保年金課 (℡ 093-951-4119)
若松区役所国保年金課 (℡ 093-761-5951)
八幡東区役所国保年金課 (℡ 093-671-2859)
八幡西区役所国保年金課 (℡ 093-642-1332)
戸畑区役所国保年金課 (℡ 093-881-2391)